出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入について本人誓約書保証人署名欄 注2）変更予定東京東京※該当の資格名または「学位取得のみ希望」を○で囲む※いずれかにチェック※①②にチェックした方のみトウキョウ タロウ教員免許状取得希望の方は必ず記入してください。西暦で記入してください。保証人署名欄は保証人の自署であること。出願後、結婚・転居等で氏名・住所の変更を予定している方は必ず記入してください。取得を希望する資格・免許を○で囲んでください。学位取得のみ希望の場合も一番右側を○で囲んでください。該当のものを○で囲んでください。必ず署名・捺印してください。（空欄不可）98TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFARE（※3年次出願希望のみ。事前に必ず通信教育課までお問い合わせください。）202012フリガナ8434170トウキョウトトシマクカミイケブクロ東京都豊島区上池袋1234-5フリガナ氏 名 〒 − 電話（ ） −※変更予定日・理由、その他連絡事項等を記入してください。取得希望の資格・免許状専攻こども教育・保育専攻（3年制）教員免許状の有無□ ①すでに別の教科等の教員免許状を取得している。□ ②教員免許状を取得していないが教職課程を履修したことがある。□ ③教員免許状を取得していない。また、教職課程も履修したことがない。教員免許状または履修した教職課程の内容現在所持している福祉・医療関係資格社会福祉士 ・ 介護福祉士 ・ 精神保健福祉士 ・ 介護支援専門員訪問介護員（1・2・3級） ・ 社会福祉主事任用資格 ・ 保育士 ・ 看護師 ・ 保健師その他（ ）・ 貴学に入学を許可されましたうえは、貴学学生として学業に励み、品性を正し、貴学学則及び関係規則を遵守することを誓います。・ 貴学の秩序を乱し、その他学生の本分に反する行動を行った場合、貴学学則に従い退学を命ぜられても異論はありません。・ 私の個人情報については、貴学の個人情報保護基本方針（『学生募集要項』に掲載）に則り、適切に活用されることに同意いたします。・ 貴学学生にふさわしくないと判断される客観的事実が合格後、あるいは入学手続き後にでも明らかになった場合は、合格及び入学許可を取り消されても異論はありません。署名日：西暦 年 月 日 氏名 ㊞当該学生が貴大学に入学を許可されましたうえは、保証人として、貴大学学生として本人の行為についての責任を負うとともに、授業料等の納付及び故意又は重大な過失により貴大学の施設設備等に損害を与えた場合の賠償金については、本人の債務を連帯し弁済の責に任ずることを保証いたします。署名日：西暦 年 月 日フリガナ保証人名： ㊞（※必ず押印してください）住所：〒 −電話：（ ） −年齢： 歳 続柄：34561273注2） 保証人欄・保証人署名欄は本人の在学中、一切の義務と責任を引き受けてくれる成人（親族可）に依頼し記入してください （保証人署名欄は保証人自署・捺印のこと。WEB出願の方は合否通知書に同封する誓約書へ記入後、提出してください）。出願後、氏名・住所・電話番号の変更の予定が明らかになっている方は、変更後の内容を記入してください。住 所備 考資格名（該当の資格名、または「学位取得のみ希望」を○で囲む）⇨幼稚園教諭二種免許状希望者7890レクリエーションインストラクター2020121919社会福祉主事任用資格希望者希望者○○○父資格・免許の取得を希望しない。学位取得のみを希望。（※必ず押印してください）東京 太郎東京 福乃東京福祉大学短期大学部 通信教育課程 入学志願書・学籍原簿③（記入例）学籍原簿③〈短期大学部〉
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