出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入について本人誓約書保証人署名欄 注3）変更予定東京東京※①にチェックした方のみトウキョウ タロウトウキョウトトシマクカミイケブクロ東京都豊島区上池袋1234-5（※必ず押印してください）教員免許状取得希望の方は必ず記入してください。西暦で記入してください。保証人署名欄は保証人の自署であること。出願後、結婚・転居等で氏名・住所の変更を予定している方は必ず記入してください。TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFARE99科目等履修生出願の目的・取得希望資格例）大学で小学校教諭一種免許状の教職課程を履修していたが、単位が不足したまま卒業。不足分の単位を修得するために出願。※具体的に記載してください。教員免許状の有無保有する教員免許状・資格注3） 保証人欄・保証人署名欄は本人の在学中、一切の義務と責任を引き受けてくれる成人（親族可）に依頼し記入してください（保証人署名欄は保証人自署・教員免許状の有無※いずれかにチェック□ ①すでに別の教員免許状を取得している。□ ②教員免許状を取得していないが、教職課程を履修したことがある。□ ③教員免許状を取得していない。また、教職課程も履修したことがない。例）中学校教諭一種免許状（英語）教員免許状の種別履修した教職課程の内容※②にチェックした方のみ例）養護教諭一種免許状小学校教諭一種免許状福祉・医療系資格例）社会福祉士、精神保健福祉士、保育士・貴学に入学を許可されましたうえは、貴学学生として学業に励み、品性を正し、貴学学則及び関係規則を遵守することを誓います。・貴学の秩序を乱し、その他学生の本分に反する行動を行った場合、貴学学則に従い退学を命ぜられても異論はありません。・私の個人情報については、貴学の個人情報保護基本方針（『学生募集要項』に掲載）に則り、適切に活用されることに同意いたします。・ 貴学学生にふさわしくないと判断される客観的事実が合格後、あるいは入学手続き後にでも明らかになった場合は、合格及び入学許可を取り消されても異論はありません。署名日：西暦 年 月 日 氏名 ㊞当該学生が貴大学に入学を許可されましたうえは、保証人として、貴大学学生として本人の行為についての責任を負うとともに、授業料等の納付及び故意又は重大な過失により貴大学の施設設備等に損害を与えた場合の賠償金については、本人の債務を連帯し弁済の責に任ずることを保証いたします。署名日：西暦 年 月 日フリガナ保証人名： ㊞（※必ず押印してください）住所：〒 −202012198434170捺印のこと。WEB出願の方は合否通知書に同封する誓約書へ記入後、提出してください）。出願後、氏名・住所・電話番号の変更の予定が明らかになっている方は、変更後の内容を記入してください。フリガナ氏 名 〒 − 電話（ ） −住 所備 考※変更予定日・理由、その他連絡事項等を記入してください。フリガナ123456電話：（ ） −年齢： 歳 続柄：7890父73東京 太郎20201219東京 福乃必ず署名・捺印してください。（空欄不可）東京福祉大学 通信教育課程 科目等履修生 入学志願書・学籍原簿③学籍原簿③〈科目等履修生〉
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