出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入について東京㊞41360※施設・職種コード、職種、施設種類は、p.82～87の指定施設における相談援助業務の範囲の一覧表にて確認してください。実務経験として認められるためには、同一覧表に記載された職種である必要があります。勤務先での任意の職種は認められませんので注意してください。※実務経験の合計年月数を記入してください。 実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、提出された「ソーシャルワーク実習実務経験（見込）証明書」「ソーシャルワーク実習実務経験（見込）自己申告書」の記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚した場合、免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となります。また、同発覚により、社会福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切その責任を負うものではありませんのであらかじめご了承ください。※志願者ご自身で該当箇所に記入、押印の上、入学志願書に同封し本学へ提出してください。※日付を必ず記入してください。※いずれか1つを選び記入してください。※同一期間の実務経験でソーシャルワーク実習及び精神保健福祉実習の両方を免除申請することはできません（それぞれ1年以上の実務経験が必要です）。TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFARE［志願者自身が記入］101私の実務経験は、次の通りですので、所属長・代表者等の証明書（実務経験証明書）を添えて、申告いたします。勤務していた（している）施設・機関等勤務していた（している）施設・機関等施設名称施設種類注１施設名称施設種類注１（注）法人名法人名1.「施設種類」「施設・職種コード」「職種」は、『学生募集要項（実務経験によるソーシャルワーク実習の免除制度に ついて）』に掲載の「施設種類」「相談援助業務の実務経験として認められる職種」「施設・職種コード」から選択 し記入してください。2.上記の記載内容は、「実務経験証明書」の記載内容と一致することが必要です。3.証明権者は、施設・機関の代表者です。代表者の氏名を記入してください。4.証明内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、申告者の印を押印してください。修正液等による訂正は認 められません。5.実務経験の内容は相談援助業務であることが必要です。6.本証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。7.実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、上記記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚 した場合、 免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となりま す。また、同発覚により、社会福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切そ の責任を負うものではありませんのであらかじめご了承ください。申告者 氏名 現住所電話番号 （ ）フリガナいずれか１つのみチェック及び、記入してください。（西暦で記入）□現在勤務していない（過去に勤務していた）場合2000 年 月 日〜 年 月 日（ 年 カ月）□現在継続して勤務している場合 年 月 日〜現在に至る（ 年 カ月）□現在継続して勤務している場合（入学後改めてこの用紙を提出してください） 年 月 日〜 年 月 日で実務経験1年を満たす見込みいずれか１つのみチェック及び、記入してください。（西暦で記入）□現在勤務していない（過去に勤務していた）場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 カ月）□現在継続して勤務している場合 年 月 日〜現在に至る（ 年 カ月）□現在継続して勤務している場合（入学後改めてこの用紙を提出してください） 年 月 日〜 年 月 日で実務経験1年を満たす見込み施設・職種コード注1証 明 権 者施設・職種コード注1証 明 権 者合計勤務期間合計 年 カ月 □見込み※本学記入欄※受付日※受験番号トウキョウ2006職種職種年 月 日20221219東京福祉大学 学長 殿〈ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）自己申告書〉社会福祉法人 ○△会東京池袋苑養護老人ホーム東京都豊島区○○○○-□□□□1052東京 福子○○○○□□□□03西暦 年 月 日フクコ31生活指導員ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）自己申告書ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）自己申告書 記入例
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