出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入について銀行で切り取ってください緊急連絡先（勤務先など）注1） ※※納印取納印取納印取現 住 所名内 称住 所万千百十円訳￥現金当店券勤務先連絡の可・否111受取人志願者（依頼人12）〈取扱銀行等へのお願い〉1.金額訂正は取り扱わないでください。2.赤枠内を必ず打電してください。3. 取扱銀行の収納印を、入学志願書、振込領収書、振込依頼書の三ヵ所に必ず押印のうえ、振込依頼書以外を依頼人へお渡しください。4.手数料は振込人負担にてお願いいたします。〈志願者へのお願い〉1.志願者（依頼者）の欄（氏名・住所）と金額のみ記入してください。扱銀行収扱銀行収扱銀行収フリガナ（Family Name）英文表記トウキョウ フクノ34567890（First Name）（外国籍の方のみ）（取扱銀行等→本人→大学提出）出願時期4月一期・二期入学4月三期入学9月一期・二期入学9月三期入学■特修生出願時期4月一期・二期入学4月三期入学9月一期・二期入学9月三期入学（取扱銀行等→本人保管）（取扱銀行等保管）大学1年次入学大学3年次編入学大学2年次編入学・4年次編入学226,500円226,070円224,000円223,500円236,500円235,990円233,880円233,350円229,000円228,380円225,920円225,310円特修生124,500円123,880円121,420円120,810円□教育ローン利用（利用会社等： ）教育ローンを利用される方はチェックしてください。トウキョウトトシマクカミイケブクロ選考料振込後切り取ってください※この部分は大学に送らずにご自身で保管してください。銀行で切り取ってください〈出願書類作成上の注意〉①黒ボールペンまたは万年筆を使用し、楷書ではっきり記入してください。②間違えた場合、修正液は使用せず、二重線で消して、正しく記入してください。訂正印は不要です。③※の欄は本学記入欄ですので、記入しないでください。正科生希望の方は、志望する学年を○で囲み、入学、編入学についてはいずれかに○をつけてください。志願書提出後に志望学部・学科・専攻を変更することは認められません。社会福祉学部出願者は希望専攻のいずれかをチェックしてください。写真貼付欄左の入学時納付金一覧を参照し、該当する金額、氏名（振込依頼書は住所を含む）を記入してください。p.95のコード一覧を参照に記入してください。社会福祉士受験資格・精神保健福祉士受験資格取得希望の方はどちらかにチェックしてください。アパート名、マンション名、棟番号、室番号まで記入してください。連絡がとれないと、手続きが進まない場合がありますので、確実に連絡がとれる番号を必ず記入してください（勤務先、留守番電話機能の付いた番号など）。92TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFAREフリガナ志願者氏名（漢字）住 所氏 名（姓）生年月日西暦 年46（昭和・平成 年）年齢□社会福祉学部社会福祉学科（□社会福祉専攻・□経営福祉専攻）□保育児童学部保育児童学科□心理学部心理学科教育学部教育学科 下記専攻及びコースを１つ選んでください。（1）□学校教育専攻 （2）□国際教育専攻 □国際教育コース □日本語教育コース志望学部・学科※ 志望書提出後に志望学部・学科・専攻を変えることはできません。依頼日西暦 年 月 日 金 額 ￥振込先受取人学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 通信教育部 選考料口志願者氏名上記のとおり領収しました。 東京福祉大学依頼日西暦 年 月 日 金 額 ￥振込先受取人学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 通信教育部 選考料口志願者氏名上記のとおり領収しました。 東京福祉大学（名）性別男・女希望履修種別□正科生（1・2・3・4年次 入学・編入学） □特修生入学時納付金一覧（選考料を含む）以下の一覧で、該当する金額を左記の振込証明証、振込領収書、振込依頼書の金額欄に記入し、金融機関（銀行等）の窓口に持参して電信扱いでお振込ください。■正科生科 目手数料金額振替（検印）（照合）（取扱）注1） 記載内容に関し本学より連絡することがあります。無職の方や勤務先以外への連絡先を希望する方は、日中連絡を取れる緊急連絡先の電話番号（携帯電話可）、連絡先の名称等を記入してください。受 付 月 日7月 日生49（ 歳） 国籍電話（ ） −0123携帯電話（ ） −〒 −フリガナ※は記入しないこと。受験（受付）番号出願区分41志望コードD2実務経験1年以上によるソーシャルワーク実習・精神保健福祉援助実習の免除希望 □有 □無電話（ ） − 内線（ ）フリガナ〒 −東京都豊島区池袋551-1振込証明証振込領収書（志願者保管）振込依頼書トウキョウ東京TOKYO1971東京福祉大学通信教育課程 入学時納付金228,820群馬銀行 伊勢崎支店東京 福乃東京福祉大学通信教育課程 入学時納付金228,820群馬銀行 伊勢崎支店東京 福乃東京福祉大学通信教育課程 入学時納付金電信扱依頼日西暦 年 月 日電信（普通）扱振込先群馬銀行 伊勢崎支店普 通口座番号1619538預金種目フリガナガッコウホウジン チャヤシロジロウキネンガクエン ツウシンキョウイクブ センコウリョウグチ漢 字学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 通信教育部 選考料口東京 福乃東京都豊島区上池袋1234-5☎（ ） −フクノ福乃FUKUNO20228820東京都豊島区上池袋1234-5池袋福祉サービス株式会社7890123456090456784341703210766498トウキョウトトシマクイケブクロ170435東京福祉大学 通信教育課程 入学志願書・学籍原簿①学籍原簿①〈大学〉入学志願書・学籍原簿記入例
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