出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入について銀行で切り取ってください緊急連絡先（勤務先など）注1） ※※納印取内 納印取納印取現 住 所名 称住 所万千百十円訳￥現金当店券勤務先連絡の可・否111受取人志願者（依頼人12）〈取扱銀行等へのお願い〉1.金額訂正は取り扱わないでください。2.赤枠内を必ず打電してください。3. 取扱銀行の収納印を、入学志願書、振込領収書、振込依頼書の三ヵ所に必ず押印のうえ、振込依頼書以外を依頼人へお渡しください。4.手数料は振込人負担にてお願いいたします。〈志願者へのお願い〉1.志願者（依頼者）の欄（氏名・住所）と金額のみ記入してください。扱銀行収扱銀行収扱銀行収フリガナ（Family Name）英文表記トウキョウ フクノ34567890（First Name）（外国籍の方のみ）（取扱銀行等→本人→大学提出）□教育ローン利用（利用会社等： ）教育ローンを利用される方はチェックしてください。（取扱銀行等→本人保管）（取扱銀行等保管）（タテ4cm×ヨコ3cm）正面・上半身・脱帽のもの◆ 写真の裏面に氏名を記入して下さい。◆ はがれないようにしっかり貼って下さい。トウキョウトトシマクカミイケブクロ選考料振込後切り取ってください※この部分は大学に送らずにご自身で保管してください。銀行で切り取ってください志願書提出後に志望専攻を変更することは認められません。写真貼付欄左の入学時納付金一覧を参照し、該当する金額、氏名（振込依頼書は住所を含む）を記入してください。p.95のコード一覧を参照に記入してください。アパート名、マンション名、棟番号、室番号まで記入してください。連絡がとれないと、手続きが進まない場合がありますので、確実に連絡がとれる番号を必ず記入してください（勤務先、留守番電話機能の付いた番号など）。94TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFAREフリガナ志願者氏名（漢字）住 所氏 名（姓）生年月日年齢西暦 年46（昭和・平成 年）□社会福祉学部 社会福祉学科□保育児童学部 保育児童学科（□認定こども園法改正による幼保特例講座：大学卒業者）志望学部・学科□心理学部 心理学科□教育学部 教育学科□短期大学部 こども学科（□認定こども園法改正による幼保特例講座：大学卒業者以外）依頼日西暦 年 月 日 金 額 ￥振込先受取人学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 通信教育部 選考料口志願者氏名上記のとおり領収しました。 東京福祉大学依頼日西暦 年 月 日 金 額 ￥振込先受取人学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 通信教育部 選考料口志願者氏名上記のとおり領収しました。 東京福祉大学（名）性別男・女入学時納付金一覧（選考料を含む）以下の一覧で、該当する金額を左記の振込証明証、振込領収書、振込依頼書の金額欄に記入し、金融機関（銀行等）の窓口に持参して電信扱いでお振込ください。■科目等履修生 67,000円■認定こども園法改正による幼保特例講座72,300円科 目手数料金額振替（検印）（照合）（取扱）注1） 記載内容に関し本学より連絡することがあります。無職の方や勤務先以外への連絡先を希望する方は、日中連絡を取れる緊急連絡先の電話番号（携帯電話可）、連絡先の名称等を記入してください。受 付 月 日7月 日生49（ 歳） 国籍電話（ ） −0123携帯電話（ ） −〒 −フリガナ電話（ ） − 内線（ ）フリガナ〒 −東京都豊島区池袋551-1※は記入しないこと。受験（受付）番号出願区分41志望コードD2写真貼付7890123456843409045673210766498トウキョウトトシマクイケブクロ170435振込証明証振込領収書（志願者保管）振込依頼書トウキョウ東京TOKYO1971東京福祉大学通信教育課程 入学時納付金228,820群馬銀行 伊勢崎支店東京 福乃東京福祉大学通信教育課程 入学時納付金228,820群馬銀行 伊勢崎支店東京 福乃東京福祉大学通信教育課程 入学時納付金電信扱依頼日西暦 年 月 日電信（普通）扱振込先群馬銀行 伊勢崎支店普 通口座番号1619538預金種目フリガナガッコウホウジン チャヤシロジロウキネンガクエン ツウシンキョウイクブ センコウリョウグチ漢 字学校法人 茶屋四郎次郎記念学園 通信教育部 選考料口東京 福乃東京都豊島区上池袋1234-5☎（ ） −フクノ福乃FUKUNO20170228820東京都豊島区上池袋1234-5池袋福祉サービス株式会社東京福祉大学 通信教育課程 科目等履修生 入学志願書・学籍原簿①（記入例）学籍原簿①〈科目等履修生〉
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