出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入についてボランティア経験複数の教育機関に在学した場合、省略せずにすべて記入してください。出身校に学部、学科、コース等がある場合は、正確に記入してください。社会福祉士、または精神保健福祉士の一般養成施設修了者は、養成学校名も記入してください。在籍していた学校等を中退している場合は、在籍期間を記入の上、「中退」と記入してください。（正規雇用、パート、アルバイト等いずれも記載可。）期間、会社名など正確に記入してください。ボランティア経験がある方のみ、施設名など、正確に記入してください。p.95のコード一覧を参照に記入してください。それぞれについて卒業（見込）、修了（見込）、中退のいずれかを必ず○で囲んでください。過去に本学に在籍していたことがある方は、通学課程、通信教育課程の記載も含め、必ず記入してください。高等学校卒業程度認定試験により本学の出願資格とする方は、合格・見込のいずれかを必ず○で囲んでください。法人種別（社会福祉法人、株式会社など）、施設種別（特別養護老人ホームなど）も省略せず、正確に記入してください。96TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFAREフリガナ（姓）（Family Name）英文表記※過去に本学に在籍したことがある方は、通学課程、通信教育課程の記載も含め、必ず記入してください。（西暦で記入してください）3年数3フリガナ受 付 月 日トウキョウ東京TOKYO氏 名年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月期間4至現在年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月ボランティア先（施設名）社会福祉法人○△会ねりま苑※※333342学 歴職 歴受験（受付）番号フクノ福乃FUKUNO履 歴 書中学校卒業高等学校卒業（見込）・修了（見込）・中退卒業（見込）・修了（見込）・中退卒業（見込）・修了（見込）・中退卒業（見込）・修了（見込）・中退卒業（見込）・修了（見込）・中退高等学校卒業程度認定試験（旧大検）合格・見込名称施設所在地東京都練馬区※は記入しないこと。東京福祉保育専門学校介護福祉士学科（名）（First Name）（タテ4cm×ヨコ3cm）正面・上半身・脱帽のもの◆ 写真の裏面に氏名を記入して下さい。◆ はがれないようにしっかり貼って下さい。学歴コード写真貼付職種事務役職主任期間19861991199519971996トウキョウトリツオオツカミナミ私立サンシャイン東京都立大塚南関東経済大学経済学部経営学科池袋福祉サービス株式会社81236123112441221995年8月〜現在に至る東京福祉大学 通信教育課程 入学志願書・学籍原簿②（記入例）学籍原簿②〈大学〉〈短期大学部〉〈科目等履修生〉
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