出願にあたって正科生募集特修生募集科目等履修生募集学修方法についてカリキュラム実務経験による実習免除書類の記入について＊○希望者○希望者○希望者○希望者＊＊○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者○希望者＊学位取得のみ希望・資格・免許の取得希望なし公認心理師 注2）レクリエーションインストラクター第一種衛生管理者免許知的障害者福祉司任用資格身体障害者福祉司任用資格児童指導員任用資格社会教育主事資格〔基礎資格〕社会福祉主事任用資格養護教諭一種免許状特別支援学校教諭一種免許状高等学校教諭一種免許状〔福祉〕高等学校教諭一種免許状〔保健〕○希望者中学校教諭一種免許状〔保健〕高等学校教諭一種免許状〔英語〕○希望者中学校教諭一種免許状〔英語〕小学校教諭一種免許状幼稚園教諭一種免許状認定心理士精神保健福祉士受験資格社会福祉士受験資格保育士本人誓約書保証人署名欄 注3）変更予定東京東京（該当の資格名、または「学位取得のみ希望」を○で囲む）フリガナ希望者＊○○○希望者トウキョウ タロウトウキョウトトシマクカミイケブクロ東京都豊島区上池袋1234-5希望者希望者＊○○＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊○希望者○希望者＊＊＊＊＊＊＊＊＊希望者（※必ず押印してください）＊教員免許状取得希望の方は必ず記入してください。西暦で記入してください。保証人署名欄は保証人の自署であること。出願後、結婚・転居等で氏名・住所の変更を予定している方は必ず記入してください。取得を希望する資格・免許を○で囲んでください。学位取得のみ希望の場合も一番右側を○で囲んでください。該当のものを○で囲んでください。必ず署名・捺印してください。（空欄不可）TOKYO UNIVERSITY OF SOCIAL WELFARE97取得希望の資格・免許状学部・学科・専攻教育学部 教育学科心理学部 心理学科社会福祉学部 社会福祉学科保育児童学部 保育児童学科「○」は取得可能、「＊」は他学部・学科の科目を履修して取得できる免許状。取得のために資格科目履修費が必要となる資格・免許があります。注2） 公認心理師は大学のみで受験資格を取得することはできません。※複数の資格取得を希望される場合は、規定年数で卒業できない場合があります。※ 特別支援学校教諭一種免許状を取得するためには、基礎免許状（小学校・中学校・高等学校または幼稚園教諭のいずれかの教員免許状）を取得済みか、本注3） 保証人欄・保証人署名欄は本人の在学中、一切の義務と責任を引き受けてくれる成人（親族可）に依頼し記入してください（保証人署名欄は保証人自署・資格名学にて取得する必要があります。教員免許状の有無※いずれかにチェック□ ①すでに別の教科等の教員免許状を取得している。□ ②教員免許状を取得していないが教職課程を履修したことがある。□ ③教員免許状を取得していない。また、教職課程も履修したことがない。小学校教諭一種免許状教員免許状または履修した教職課程の内容※①②にチェックした方のみ現在所持している福祉・医療関係資格社会福祉士 ・ 介護福祉士 ・ 精神保健福祉士 ・ 介護支援専門員訪問介護員（1・2・3級） ・ 社会福祉主事任用資格 ・ 保育士 ・ 看護師 ・ 保健師その他（ ）・貴学に入学を許可されましたうえは、貴学学生として学業に励み、品性を正し、貴学学則及び関係規則を遵守することを誓います。・貴学の秩序を乱し、その他学生の本分に反する行動を行った場合、貴学学則に従い退学を命ぜられても異論はありません。・私の個人情報については、貴学の個人情報保護基本方針（『学生募集要項』に掲載）に則り、適切に活用されることに同意いたします。・ 貴学学生にふさわしくないと判断される客観的事実が合格後、あるいは入学手続き後にでも明らかになった場合は、合格及び入学許可を取り消されても異論はありません。署名日：西暦 年 月 日 氏名 ㊞当該学生が貴大学に入学を許可されましたうえは、保証人として、貴大学学生として本人の行為についての責任を負うとともに、授業料等の納付及び故意又は重大な過失により貴大学の施設設備等に損害を与えた場合の賠償金については、本人の債務を連帯し弁済の責に任ずることを保証いたします。署名日：西暦 年 月 日フリガナ保証人名： ㊞（※必ず押印してください）住所：〒 −202012198434170捺印のこと。WEB出願の方は合否通知書に同封する誓約書へ記入後、提出してください）。出願後、氏名・住所・電話番号の変更の予定が明らかになっている方は、変更後の内容を記入してください。フリガナ氏 名 〒 − 電話（ ） −住 所備 考※変更予定日・理由、その他連絡事項等を記入してください。3456電話：（ ） −年齢： 歳 続柄：127890父73高高等等学学校校教教諭諭一一種種免免許許状状〔〔情公報民〕〕○希望者＊20201219東京 太郎東京 福乃東京福祉大学 通信教育課程 入学志願書・学籍原簿③（記入例）学籍原簿③〈大学〉
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