西暦現在の勤務先精神科病院等の医療機関（精神障害者）を行う施設地域の障害者サービス事業◀◀1. 正面上半身無帽で背景無地のもの2. 撮影後3か月以内のもの3. スピード写真・スナップ写真、及びプリンタ等で印刷されたものは不可1993卒業 （ 年 月）卒業見込（ 年 月）退学 （ 年 月）退学予定（ 年 月）＜オモテ＞＜ウラ＞※法人種別（社会福祉法人、株式会社など）、施設種別（特別養護老人ホームなど）も省略せず、正確に記入してください。※実習・履修免除希望の有か無に必ずをつけてください。※希望の実習施設がある場合は、必ず記入してください。※この枠の下の所定の欄に入学選考料の振込金受領書のコピーを貼付してください。〈記入上の注意〉※記入の際には必ず黒のペン、またはボールペンを使用してください。（消せる筆記具=フリクションボールペンなどは不可）※書き間違えた場合、修正液等は使用せず、二重線で消して、正しい記入をしてください。訂正印は不要です。※本学記入欄※受 付 日 年 月 日※受験番号※学籍番号 年 月 日生1973789001230903210イケブクロフクシサービスカブシキカイシャトウキョウトトシマクイケブクロ98 7654 3210東京福祉大学精神保健福祉士短期養成通信課程フリガナ氏名7キリトリ線3職歴現住所緊急連絡先 （ ） （自宅・勤務先・携帯等・その他〔 〕）※緊急連絡先には、出願者本人以外の連絡先を必ず記入してください。法 人 名施設・機関・会社名所 在 地既取得資格（複数記入可） 大学・短期大学・専門学校・高等学校・中学校私立東京福祉保育 学部 学科最終学歴＊大学院は除く勤務期間（西暦で記入）年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月年 月〜 年 月□福祉系4年制大学等で基礎科目を修めて卒業（見込）□福祉系3年制短大等で基礎科目を修めて卒業 + 実務経験1年以上□福祉系2年制短大等で基礎科目を修めて卒業 + 実務経験2年以上□社会福祉士（含見込）入学資格実務経験1年以上による実習免除希望の有無 「ソーシャルワーク実習」または「相談援助実習」履修による実習一部免除希望の有無 フリガナフリガナフリガナ〒 - フリガナフリガナ〒 - 生年月日年性勤務先20齢 歳別456723写真縦4㎝×横3㎝職種事務有□ ・ 無□有□ ・ 無□トウキョウ フクノ東京都豊島区上池袋1234-51994 4裏面に入学選考料の振込金受領書のコピーを貼付してください。希望の実習施設がある場合は、裏面の所定欄に法人名および施設名等を記入してください。トウキョウトトシマクカミイケブクロフリガナ170 8434 〒 - 電話番号 （ ） 携 帯 （ ） F A X （ ）345612765498フリガナフリガナフリガナ〒 - 170 4356東京都豊島区池袋551-1電話番号 （ ）希望の実習施設がある方は記入（希望の実習施設が複数ある場合は、任意の書式で提出してください。）法 人 名施設・機関名所 在 地電話番号 （ ）フリガナ法 人 名施設・機関名所 在 地電話番号 （ ）池袋福祉サービス株式会社池袋福祉サービス株式会社50女至現在年 月〜 年 月介護福祉20入学願書記入例東京 福乃入学願書
元のページ ../index.html#22