㊞現住所4918キリト◀リ線東京※施設・職種コード、職種、施設種類は、p.14〜15の指定施設における精神障害者の保健及び福祉に関する相談援助業務の範囲の一覧表にて確認してください。実務経験として認められるためには、同一覧表に記載された職種、施設（事業）等種類である必要があります。勤務先での任意の職種は認められませんので注意してください。※実務経験の合計年月数を記入してください。実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、提出された「ソーシャルワーク実習実務経験（見込）証明書」「ソーシャルワーク実習実務経験（見込）自己申告書」の記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚した場合、免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となります。また、同発覚により、精神保健福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切その責任を負うものではありませんのであらかじめご了承ください。※志願者ご自身で該当箇所に記入、押印の上、入学志願書に同封し本学へ提出してください。※日付を必ず記入してください。※いずれか1つを選び記入してください。ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）自己申告書私の実務経験は次の通りですので、所属長・代表者等の証明書（実務経験証明書）を添えて、申告いたします。○○法人 □□会東京福祉精神科病院精神科病院（注）1. 「施設種類」「施設・職種コード」「職種」は、P.14〜P.15の「施設種類」「相談援助業務の実務経験として認め られる職種」「施設・職種コード」から選択し記入してください。2.上記の記載内容は、「実務経験証明書」の記載内容と一致することが必要です。3.証明権者は、施設・機関の代表者です。代表者の氏名を記入してください。4. 証明内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、申告者の印を押印してください。修正液等による訂正は認められません。5.実務経験の内容は相談援助業務であることが必要です。6.本証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。7. 実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、上記記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚した場合、 免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となります。また、同発覚により、精神保健福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切その責任を負うものではありませんのであらかじめご了承ください。勤務していた（している）施設・機関等法人名施設名称施設種類注1勤務していた（している）施設・機関等法人名施設名称施設種類注1申告者 氏名電話番号（ ）0101合計勤務期間合計 年 ヵ月 □見込み※本学記入欄施設・種類コード注1証 明 権 者いずれか1つのみチェック及び、記入してください。（西暦で記入）□現在勤務していな（過去に勤務していた）場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合2010 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合（入学後改めてこの用紙を提出してください） 年 月 日〜 年 月 日で実務経験1年を満たす見込み現在に至る施設・種類コード注1証 明 権 者いずれか1つのみチェック及び、記入してください。（西暦で記入）□現在勤務していな（過去に勤務していた）場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合（入学後改めてこの用紙を提出してください） 年 月 日〜 年 月 日で実務経験1年を満たす見込み東京福祉大学 学長 殿東京都豊島区○○○○-□□□□03○○○○□□□□職種池袋 太郎職種精神科ソーシャルワーカー121923西暦20 年 月 日※受 付 日 年 月 日※受験番号［志願者自身が記入］2127〈ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）自己申告書〉ソーシャルワーク実習実務経験（見込）自己申告書 記入例東京 福子
元のページ ../index.html#23