トウキョウ フクコフリガナ氏 名施設（事業）等種類201041キリト◀リ線業務内容出願時に合計期間が1年未満の場合は下記にチェックを入れてください。□見込（入学後改めて実務経験証明書の提出が必要です。提出されない場合は、申請が無効となります。西暦20 年 月 日231216所在地 〒 − 電話番号170△□○×法人名施設・機関名施設・機関の代表者名（役職・氏名）いて勤務していることを証明します。 上記の者は、当施設・機関において、精神障害者の保健及び福祉に関する相談援助業務、及び精神障害者の社会復帰に関する相談援助業務を、主たる業務として行っている（行ってた）職員であることを証明します。また、下記①〜⑤の全てに該当する業務に、年間を通じた業務時間の概ね５割以上従事している（していた）職員であることを証明します。 ①精神障害者の相談 精神障害者の精神疾患の状態にも配慮しつつ、その円滑な社会復帰に資する各種の情報提供 ②精神障害者に対する助言、指導 精神障害者に対して、その精神疾患の状態にも配慮しつつ、その退院後の住居や再就労の場の選択等について、積極的な提案、誘導 ③精神障害者に対する日常生活への適応のための必要な訓練 社会復帰の途上にある精神障害者に対し、時間を決めて洗面させる、清掃、洗濯等の習慣をつけさせる、公共交通機関の利用に慣れさせる等の生活技能を身につけさせるための訓練 ④精神障害者に対するその他の援助 精神障害者自身がすることに困難が伴う手続き等を代行し、社会復帰を目指す精神障害者を受け入れる側の家族、学校、会社等に精神障害に関する理解を求めるなど、個々の精神障害者のニーズに応じた多様な支援 ⑤援助を行うための関係者との連絡、調整等 ・ケースカンファレンス等の会議への出席 ・ケース記録等の関係書類の整理 ・職員間の申し送り、連絡、調整 ・医療機関との連絡、調整○○法人 □□会 東京福祉精神科病院院長 池袋 太郎東京 福子精神科病院以下（1）・（2）いずれかにご記入ください。（1）上記の者は、西暦 年 月 日から当施設・機関において勤務していることを証明します。（2）上記の者は、西暦 年 月 日から西暦 年 月 日（ 年ヵ月間）まで、当施設・機関にお（実務経験該当職名）※証明した日付も必ず記入していただいてください。※「ソーシャルワーク実習実務経験証明書」には、施設・機関、医療機関等の公印を、必ず押印していただいてください。実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、提出された「ソーシャルワーク実習実務経験（見込）証明書」「ソーシャルワーク実習実務経験（見込）自己申告書」の記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚した場合、免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となります。また、同発覚により、精神保健福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切その責任を負うものではありませんのであらかじめご了承ください。※勤務していた、又はしている施設・機関、医療機関等に提出し、該当箇所に記入、押印いただいた上で、入学志願書に同封し本学へ提出してください。※職種、施設（事業）等種類は、p.14〜15の指定施設における精神障害者の保健及び福祉に関する相談援助業務の範囲の一覧表にて確認してください。実務経験として認められるためには、同一覧表に記載された職種、施設（事業）等種類である必要があります。勤務先での任意の職種は認められませんので注意してください。※実務経験年数（1年）を満たすため、複数の施設・機関等にわたって実務経験を証明する必要がある場合は、同証明書をコピーして使用してください。ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）証明書※本学記入欄※受 付 日 年 月 日※受験番号生年月日（年齢）7西暦 年 月 日生（満 歳）1965職種03-□□□□-○○○○東京福祉大学 学長 殿東京都豊島区東池袋○-△-□社会福祉法人 ○△会東京福祉精神科病院（注）1.実務経験の内容は精神障害者の保健及び福祉に関する相談援助であることが必要です。2.証明内容を訂正した場合は、訂正箇所に二重線を入れ、その上に証明者の訂正印を押印してください。修正液等による訂正は認められません。3.本証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。4.実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、上記記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚した場合、免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となります。また、同発覚により、精神保健福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切その責任を負うものではありませんので予めご了承ください。精神科ソーシャルワーカー1358公印［証明権者（代表者）が記入］2229〈ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）証明書〉実務経験（見込）証明書記入例
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