私の実務経験は次の通りですので、所属長・代表者等の証明書（実務経験証明書）を添えて、申告いたします。（注）1.「施設種類」「施設・職種コード」「職種」は、P.14〜P.15の「施設種類」「相談援助業務の実務経験として認め られる職種」「施設・職種コード」から選択し記入してください。2.上記の記載内容は、「実務経験証明書」の記載内容と一致することが必要です。3.証明権者は、施設・機関の代表者です。代表者の氏名を記入してください。4.証明内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、申告者の印を押印してください。修正液等による訂正は認められません。5.実務経験の内容は相談援助業務であることが必要です。6.本証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。7.実習及び実習指導科目の本学での免除確定後に、上記記載内容が事実と相違していること（錯誤・虚偽等）が発覚した場合、免除は取り消され、実習や実習指導科目の履修、これに伴う学修期間の延長や費用納入が必要となります。また、同発覚により、精神保健福祉士国家試験受験後に合格が取り消される等の事態となった場合、本学は一切その責任を負うものではありませんのであらかじめご了承ください。勤務していた（している）施設・機関等法人名施設名称施設種類注1勤務していた（している）施設・機関等法人名施設名称施設種類注1施設・種類コード注1証 明 権 者施設・種類コード注1証 明 権 者いずれか1つのみチェック及び、記入してください。（西暦で記入）□現在勤務していな（過去に勤務していた）場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合（入学後改めてこの用紙を提出してください） 年 月 日〜 年 月 日で実務経験1年を満たす見込みいずれか1つのみチェック及び、記入してください。（西暦で記入）□現在勤務していな（過去に勤務していた）場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合 年 月 日〜 年 月 日（ 年 ヵ月）□現在断続して勤務している場合（入学後改めてこの用紙を提出してください） 年 月 日〜 年 月 日で実務経験1年を満たす見込み合計勤務期間合計 年 ヵ月 □見込み（ ）西暦20 年 月 日※本学記入欄職種職種※受 付 日 年 月 日※受験番号27ソーシャルワーク実習 実務経験（見込）自己申告書申告者氏名現住所㊞キリト◀リ線電話番号東京福祉大学 学長 殿
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