キリト◀リ線① 印フリガナ氏 名□上記の者は、上記基礎科目を修めて卒業する見込みであることを証明します。□上記の者は、上記基礎科目を修めて卒業したことを証明します。（どちらかにチェックしてください）人体の構造と機能及び疾病心理学理論と心理的支援社会理論と社会システム②社会保障③低所得者に対する支援と生活保護制度④福祉行財政と福祉計画⑤保健医療サービス⑥権利擁護と成年後見制度⑦精神保健福祉援助技術総論科 目 名学校所在地電話番号学校名学校長名 記載責任者履修状況履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修単 位 数大学等において指定科目を読替えている開講科目名 西暦２０ 年 月 日西暦 年 月 日生生年月日2009年4月から2012年3月までに大学等に入学し、基礎科目を履修した方用上記の者は以下の基礎科目を履修したことを証明する。（注）（1） 「履修状況」欄は、科目の「履修」（履修する見込みを含む）・「未履修」の文字を○で囲んでください。（2） 基礎科目は、①の中から1科目、および②〜⑦までの6科目すべて、合計7科目の履修が必須です。本証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。（3） 見込みで証明書を提出する場合は、入学後、改めて基礎科目履修証明書を提出していただきますので、この用紙をコピーしておいてください。※本学記入欄※受 付 日 年 月 日※受験番号352009年4月から2012年3月までの入学履修者用東京福祉大学 学長 殿基礎科目履修（見込）証明書
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