ト◀②⑤キリリ線 印上記の者は以下の基礎科目を履修したことを証明する。（注）（1） 「履修状況」欄は、科目の「履修」（履修する見込みを含む）・「未履修」の文字を○で囲んでください。（2） 基礎科目は、①の科目、②の中から1科目、③④の科目、そして⑤の中から1科目、合計5科目以上の履修が必須です。本証明書が複数必要な場合は、コピーしてご使用ください。（3） 見込みで証明書を提出する場合は、入学後、改めて基礎科目履修証明書を提出していただきますので、この用紙をコピーしておいてください。①社会福祉原論社会保障論公的扶助論地域福祉論③精神保健福祉援助技術総論④医学一般心理学社会学法 学フリガナ氏 名□上記の者は、上記基礎科目を修めて卒業する見込みであることを証明します。□上記の者は、上記基礎科目を修めて卒業したことを証明します。（どちらかにチェックしてください）科 目 名学校所在地電話番号学校名学校長名 記載責任者履修状況履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修履修・未履修西暦 年 月 日生西暦２０ 年 月 日大学等において指定科目を読替えている開講科目名 単 位 数生年月日2009年3月までに大学等に入学し、基礎科目を履修した方用※本学記入欄※受 付 日 年 月 日※受験番号372009年3月までの入学履修者用東京福祉大学 学長 殿基礎科目履修（見込）証明書
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