＊右左㊞キリト◀リ線＊検査不要・要再検・要精検心身の疾病又は主な既往歴障害に関する所見障害者手帳の有無フリガナ（注）１．太線内は、本人が記入してください。２． ＊欄は、記入しないでください。３．胸部X線撮影（結核欄）は、妊娠中の場合、または妊娠の可能性がある場合は必要ありませんので、その旨を該当欄に必ず記入してください。また、１年以内に学校保健法に基づく定期健康診断による胸部X線撮影を行っている方は、その所見を記入してもかまいません。４．視力の欄は、裸眼視力を左側に、矯正視力を右側（ ）内に記入してください。５．「主な既往歴」の欄は、特に重要と認められるものについて、疾患名および罹患時の年齢を記入してください。６．「心身の疾病又は障害に関する所見」の欄は、入学後の学修のための配慮について検討の際に参考とするため、 現在症の具体的な内容を記入してください。（姓）（名）39東京福祉大学精神保健福祉士短期養成通信課程判 定氏 名〒 −現住所視力右 （ ）左 （ ）結核□なし□なし□なし□無 □有（ 級）※有の場合、コピーを提出してください。診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。 西暦20 年 月 日診 断 事 項住 所（所在地）電話番号医療機関名医師氏名受験番号性 別男・女聴力胸部Ｘ線撮影 西暦20 年 月 日生 年 月 日西暦 年 月 日生 健康診断書
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